Каждая рана должна быть закрыта повязкой, для чего используется имеющийся у раненого индивидуальный перевязочный пакет. Санитар или санитарный инструктор для наложения повязки в случае необходимости могут использовать перевязочный материал из медицинской войсковой сумки.

Первая повязка, которая накладывается на рану, называется защитной, так как ее главное назначение - защитить рану от повторного загрязнения и воздействия других неблагоприятных факторов (низкая или высокая внешняя температура, дополнительная травматизация и др.). Однако наряду с защитой раны первичная повязка выполняет и другую очень важную функцию. Она активно адсорбирует раневой секрет вместе с элементами загрязнения (в том числе радиоактивными и токсическими веществами) и этим способствует нормализации течения раневого процесса, препятствуя его аутокаталитическому развитию. Отсюда соответствующие требования к гигроскопичности собственного слоя первичной повязки.

Необходимым элементом лечения ран является остановка кровотечения, которая может осуществляться различными способами в зависимости от условий и возможностей этапа.

Важным фактором является также создание для поврежденного сегмента максимально возможного покоя, особенно при огнестрельных переломах костей конечностей, так как движениями отломков костей могут дополнительно повреждаться ткани в глубине раны. Покой поврежденного сегмента достигается применением средств транспортной иммобилизации.

Первый этап — догоспитальный. На этом этапе оказывали либо доврачебную, либо первую врачебную помощь непосредственно в районе ведения боевых действий. Такой уровень оказания догоспитальной помощи был возможен благодаря высокоманевренному характеру ведения боевых действий, при котором передовые подразделения войск усиливались врачом, реже - фельдшером с соответствующим оснащением.

Эвакуация в большинстве случаев осуществлялась авиатранспортом. Стандартное движение раненых по всем этапам догоспитальной помощи было исключением и проводилось обычно в межбоевые периоды при обстрелах гарнизонов, транспортных колонн, локальных рейдовых операциях. При такой системе оказания догоспитальной медицинской помощи сроки доставки раненых на этапы специализированной медицинской помощи были оптимальными: в основном 8—12 ч, реже 12—24 ч и как исключение 24—48 ч.

Второй этап — госпитальный. В период проведения крупных боевых операций, когда и образовывались потоки раненых, на госпитальном этапе оказывали специализированную хирургическую помощь. При этом основным местом ее оказания был многопрофильный центральный госпиталь в Кабуле. Однако специализированная хирургическая помощь раненным в челюстно-лицевую область оказывалась и в лечебных учреждениях (гарнизонные госпитали, ОМедБ), расположенных в полосе ведения боевых действий. На период проведения боевых операций они усиливались челюстно-лицевыми хирургами с соответствующим хирургическим оснащением. В то же время содержание специализированной хирургической помощи и ее объем не всегда были одинаковыми. С этих позиций можно выделить 2 периода в оказании специализированной хирургической помощи данному контингенту раненых.

Первый период - 1980 - I—III кварталы 1985 гг. В этот период специализированная хирургическая помощь раненным в челюстно-лицевую область оказывали преимущественно многоэтапным способом, т.е. по канонам периода Великой Отечественной войны с отдельными модификациями. Суть его состояла в расчленении специализированной хирургической помощи на этапы как способ предотвращения тяжелых послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений. При этом на первом этапе осуществляли рассечение, иссечение раны и ее открытое дренирование, а на втором при отсутствии гнойноинфекционных осложнений, — восстановление поврежденных тканей: остеосинтез костей, первичный отсроченный или вторичный шов либо пластическое восстановление мягких тканей.

Второй период - IV квартал 1985—1987 гг. В этот период специализированная хирургическая помощь раненным в челюстно-лицевую область оказывалась одноэтапным способом, т.е. по методике, изложенной в 3-й главе: одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны, интенсивная послеоперационная терапия раненых и интенсивная терапия раны в послеоперационном периоде.

В настоящей главе приводим сравнительный анализ исходов лечения раненных в челюстно-лицевую область в первый и второй периоды оказания специализированной хирургической помощи. Сравнение проводили по следующим критериям: характер заживления ран мягких тканей, характер консолидации переломов костей, состояние прикуса и характер деформации челюстно-лицевой области, частота развития и характер осложнений, продолжительность стационарного лечения раненых и отношение их к военной службе после завершения лечения.

Основной из них является необоснованное применение первичного шва. Поэтому первым пунктом доктринных документов военно-медицинской службы в военное время всегда было категорическое запрещение первичного шва. Однако по мере накопления опыта хирургами вводились исключения, формулировались четкие условия для наложения первичного шва при ранениях определенной локализации.

В настоящее время вопрос о первичном шве рассматривается шире, т.е. с позиции первичного восстановления поврежденных тканей, а не в рамках простого ушивания кожи. Такая постановка вопроса обусловлена достижениями медицинской науки и техники в области восстановительной хирургии мирного времени, с одной стороны, и необходимостью возвращения в строй максимального количества военнослужащих, с другой. Нашли свое место в военно-полевой хирургии первичный шов сосудов, нервных стволов, остеосинтез костей. Однако во главу угла зрения всегда ставятся условия выполнения восстановительных операций.

Челюстно-лицевая область имеет две анатомо-функциональные особенности. С одной стороны, богатая васкуляризация тканей, а с другой, обширная обсемененность ротовой полости высокопатогенной микрофлорой. Вероятно, поэтому стремлению челюстно-лицевых хирургов к первичным восстановительным операциям на лице при огнестрельных ранениях довольно часто противостояли неудачные исходы лечения.

Нами при решении вопросов первичного восстановления тканей челюстно-лицевой области при сложных огнестрельных ранениях в качестве основной позиции было избрано положение о том, что никакие антибиотики даже в максимальных дозах не способны предотвратить развитие раневой инфекции и обеспечить условия для выполнения восстано§ительных оперативных вмешательств. Проблема первичного восстановления тканей в этой области должна решаться путем создания системы лечебных мероприятий, включающих не только полнообъемное хирургическое вмешательство, но и воздействие на те местные и общие процессы, которые обеспечивают очищение раны от некротических тканей в послеоперационном периоде и восстановление кровообращения в тканях, прилежащих к ней.

Исходя из этого положения, сформулированы следующие принципы специализированной хирургической помощи раненным в челюстно-лицевую область.

Первый принцип — одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточноотливным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств.

Второй принцип - интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водно-электролитных нарушений, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и адекватную анальгезию.

Третий принцип - интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на микроциркуляцию в ране и на местные протеолитические процессы.